令和8年度診療報酬改定では、遺伝性疾患の療養指導に関する評価体系が抜本的に見直され、「遺伝性疾患療養指導管理料」が新設されます。本記事では、医療機関の医事課担当者および診療部門の管理職向けに、改定対応で押さえるべき実務ポイントを整理します。なお、改定の制度的背景や3段階評価の全体像はメルマガ記事で解説していますので、制度の概要から把握したい方はそちらを先にご覧ください。
改定が医療機関にもたらす3つの変化｜経営・実務への影響
改定の影響は、算定機会・施設基準・併算定ルールの3点に集約されます。それぞれが医療機関の運用変更を要求するため、改定施行前に確認しておくことが重要です。
第1の変化は、算定機会の拡大です。現行の遺伝カウンセリング加算は、検査実施時に月1回1,000点を所定点数に加算する仕組みでした。新管理料では、検査前の説明(300点)、検査後の初回指導(700点)、2回目指導(200点)の3区分で算定可能となります。各区分は患者1人につき1回までという制限はあるものの、患者の人生全体を通じた指導機会を評価する設計へと変わります。
第2の変化は、施設基準の届出が新たに必要となる点です。新管理料を算定するためには、地方厚生局長等への届出が前提となります。常勤医師の配置や体制整備の要件を満たしているか、改定施行前に確認する必要があります。
第3の変化は、併算定ルールの更新です。とくに「がん患者指導管理料のニ」を算定する場合、新管理料の「1」(検査前の説明・300点)は併算定できません。レセプト点検ルールの更新と、医事課スタッフへの周知が求められます。
算定実務｜押さえるべき3つの運用ルール
新管理料の算定実務では、運用ミスを起こしやすい3つのルールを徹底する必要があります。これらは、レセプト返戻のリスクに直結する論点です。
第1のルールは、検査前の300点は「検査または病理診断を実施する前」に算定するという原則です。検査後にまとめて算定することはできません。文書による説明を行ったタイミングで確実に算定する運用フローの整備が必要です。文書説明のフォーマットを定型化し、説明日と算定日が連動する仕組みを構築すると、漏れと誤算定を防げます。
第2のルールは、がん患者指導管理料のニとの併算定制限です。がんゲノムプロファイリング検査(D006-19)についても、300点・700点・200点の3段階で算定可能となります。ただし、がん患者指導管理料のニを算定する患者については、新管理料の「1」を別途算定することはできません。重複した指導評価を避けるための運用です。
第3のルールは、遠隔連携の対象範囲です。「遠隔連携遺伝性疾患療養指導管理」として、情報通信機器を用いた他院との連携指導が算定対象となります。ただし、対象疾患は「難病に関する検査」に係るものに限定されており、遺伝性腫瘍に関する検査は遠隔連携の対象外です。連携体制を構築する際は、対象疾患の範囲を誤らないよう注意が必要です。
施設基準への対応｜届出準備のチェックポイント
施設基準は、人的要件と体制要件の2軸で確認します。改定施行前に届出準備を進めることで、施行直後からの算定開始が可能となります。
人的要件としては、遺伝性疾患の診療につき十分な経験を有する常勤医師の配置が求められます。すでに遺伝専門外来を運営している医療機関であれば多くの場合該当しますが、医師の常勤性や経験年数の要件を満たすかは個別に確認する必要があります。
体制要件としては、療養指導を行うにつき十分な体制の整備が求められます。具体的な準備項目は、文書説明のフォーマット策定、患者の同意取得プロセスの明文化、継続フォローの記録体制の構築です。これらを院内ルールとして整備し、関係スタッフへ周知する必要があります。
遠隔連携での算定を予定する場合は、人的要件と体制要件に加え、情報通信機器を用いた診療体制の整備が追加で求められます。連携先の専門医療機関との運用ルール、通信環境の整備、情報セキュリティ対応などを事前に整える必要があります。
まとめ｜改定施行までに準備すべき4つの実務対応
令和8年度改定により、遺伝性疾患の療養指導は、検査時の単発評価から人生に寄り添う継続評価へと進化します。医療機関としては、施設基準の届出準備、算定タイミングの徹底、レセプト点検ルールの更新、院内多職種への周知という4つの実務対応が求められます。改定施行前に準備を進めることで、新管理料を確実に算定し、患者への質の高いゲノム医療を提供する体制が整います。
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